এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত জামেনা, পিতা/স্বামীঃ স্বামী: মৃত জমিন সরদার , মাতার নামঃ অজ্ঞাত, গ্রামঃ চকভবানী, ওয়ার্ড নংঃ ০২ , ডাকঘরঃ নাপিতপাড়া-৬৫১০, উপজেলাঃ মান্দা, জেলাঃ নওগাঁ। গত ইং- ০০ তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- ০০। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।