এই মর্মে সনদ প্রত্যয়ন করা যাচ্ছে যে, মৃত কুলছুম বিবি, পিতা/স্বামীঃ জং মৃত গরিবুল্যা প্রাং , মাতার নামঃ অজ্ঞাত, গ্রামঃ চক চম্পক ছোট, ওয়ার্ড নংঃ ০৬ , ডাকঘরঃ চকউলী-৬৫১০, উপজেলাঃ মান্দা, জেলাঃ নওগাঁ। গত ইং- ০০ তারিখে মৃত্যুবরণ করেন। তার মৃত্যু নিবন্ধন নং- ০০। মৃত্যুকালে তিনি নিম্নলিখিত ওয়ারিশগণ রেখে মৃত্যুবরণ করেন।